Regresi yang kurang sempurna pada duktus omfalomesenterikus (duktus vitelinus) dapat meninggalkan bermacam-macam kelainan, antara lain divertikulum Meckel. Divertikulum Meckel merupakan divertikulum yang sering ditemukan di usus halus dan berasal dari bagian intraabdomen duktus vitellinus.¹

Divertikulum Meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menjulur/menonjol dari dinding usus halus; divertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringanpankreas.²

Pertama kali dideskripsikan oleh Fabricius Hildanus pada abad ke 16 dan belakangan di beri nama olehJohann Friedrich Meckel, yang telah memberikan gambaran tentang asal embriologi divertikulum pada tahun 1809.³

EMBRIOLOGI

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang asimetris. Duktus vitellinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini.¹

Usus menjadi matang relatif awal pada masa kehidupan janin. Pada embrio 3 mm yaitu di minggu keempat, usus depan primitif dan usus belakang hanya berbentuk seperti pipa ketika lambung dan sekum menjadi jelas terpisah. Pipa ini kemudian memanjang dengan cepat, menonjol ke tali pusat dan memutar berlawanan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika superior. Pada minggu kedelapan, ujung kaudal bersambung dengan rectum yang berkembang dari kloaka. Pada minggu kesepuluh, usus cepat masuk kembali ke dalam perut, kemudian kolon mencapai bentuk yang sempurna. Kebanyakan anomali struktur lambung dan usus adalah akibat keterlambatan atau penyimpangan pada rangkaian yang kompleks ini.

Pembentukan otot pylorus lambung terlihat pada umur kehamilan 3 bulan dan sel parietal serta sel utama muncul pada 14 minggu. Sel-sel tipe intestinal yang ditemukan pada mukosa lambung berangsur-angsur menghilang selama masa kehidupan janin. Villi yang relatif matang terlihat di sepanjang usus pada umur 12 minggu. Pada umur 20 minggu, kriptenya sudah dalam dan sel-sel usus berbentuk kolumner dengan beberapa mikrovili. Pembuluh darah yang memasok usus berkembang sempurna pada umur 12 – 13 minggu. Peristaltik telah dapat dikenali pada awal minggu kedelapan, tapi biasanya gerakannya belum terkoordinasi sempurna sampai mendekati lahir. Jaringan limfoid telah berkembang pada umur 20 minggu.⁴

Gangguan perkembangan selama minggu kesepuluh atau kesebelas akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat yang normal tetapi tidak stabil dan terpancang. Sisa duktus omfalomesentrikus dapat merupakan divertikulum Meckel.¹

Fungsi usus halus sudah matang pada masa prenatal dan pascalahir. Pengangkutan glukosa di epitel dapat dideteksi pada jejunum embrio manusia sebelum umur 20 minggu. Penyerapan lemak kurang efisien pada bayi cukup bulan dibanding pada anak yang lebih tua, bahkan lebih tidak efisien lagi pada bayi prematur daripada bayi cukup bulan. Penentu penting untuk perbedaan-perbedaan yang terkait umur ini adalah kecepatan sintesis dan pengangkutan garam empedu yang relatif lambat pada awal kehidupan dan berkurangnya sekresi kelenjar pankreas. Usus manusia mampu menyerap protein utuh yang secara antigenik cukup berarti terutama selama minggu-minggu awal kehidupan.⁴

Pada tahap awal kehidupan janin, duktus vitellinus berhubungan dengan kantung telur dan midgut. Midgut merupakan asal dari sebagian besar duodenum, usus halus, sekum, appendiks veriformis, colon ascendes, 2/3 colon transversum dextra. Kemudian pada umur 3 minggu, kantung telur membentuk bagian ventral dari usus dan melebar, duktus vitellinus memendek kemudian berangsur-angsur memanjang dan menyempit. Sejak umur 5 minggu, midgut normalnya menutup sempurna oleh karena atrofi duktus vitellinus membentuk tali fibrosa yang kemudian diabsorpsi. Suplai darah bagi duktus vitellinus diperoleh dari sebagian cabang ventral aorta abdominal, arteri vitellinus. Normalnya, arteri sinistra mengalami involusi ketika arteri dextra membentuk arteri mesenterika superior. Divertikulum Meckel mendapat suplai darah dari sisa arteri vitellinus dextra, biasanya cabang akhir mesenterika superior.⁵

ANATOMI

Traktus gastrointestinal mencakup perjalanan dan absorpsi makanan dan cairan. Sistem ini mempunyai daerah-daerah khusus yang berbeda dengan fungsinya masing-masing. Makanan melewati saluran ini oleh karena gaya gravitasi dan peristaltik.

1. Usus Halus

Usus mempunyai struktur dasar yang sama dengan traktus gastrointestinal : mukosa, submukosa, muskularis eksterna, pleksus nervus dan serosa. Absorpsi terjadi di usus.⁸

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup, panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadafer akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurangnya sampai menjadi sekitar 2,5 cm.

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum Treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dextra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan sebagi ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira 2/5 dari sisa usus halus adalah jejunum dan 3/5 bagian terminalnya adalah ileum. Jejunum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di abdominalis bawah kanan.⁹

Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling luar atau lapisan serosa dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan viseral dan parietal, dan ruang di antara lapisan-lapisan ini dinamakan rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi visera abdomen dengan hampir sempurna.

Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, menyerupai kipas yang menggantung jejunum dan ileum dari dinding posterior abdomen. Mesenterium menyokong pembuluh darah dan limfe yang mensuplai usus. Omentum mayus merupakan lapisan ganda peritoneum yang menggantung dari kurvatura mayor lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen seperti celemek. Omentum biasanya mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang terbentang dari kurvatura minor lambung dan bagian atas duodenum, menuju ke hati membentuk ligamentum hipogastrikum dan ligamentum hepatoduodenale. Salah satu fungsi penting peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ-organ yang berdekatan dengan mensekresi cairan serosa yang berperan sebagai pelumas.

Otot yang meliputi usus halus mempunyai dua lapisan; lapisan luar terdiri atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan dalam berupa serabut-serabut sirkular. Penataan demikian membantu gerakan peristaltik usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas jaringan penyambung, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal, banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.⁹

Usus halus ditandai oleh adanya 3 struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 – 10 mm. lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejunum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyebabkan gambaran usus halus yang menyerupai bulu pada radiogram. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Vili panjangnya 0,5 – 1,5 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1µ pada permukaan luar setiap vilus. Mikrovili terlihat dengan mikroskop electron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Bila permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar 2000 cm². Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm², yaitu meningkat 1000 kali lipat.

Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri seliaka. Arteri ini memperdarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri gastroduodenalis dan cabangnya arteri pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.^9,10

Usus halus dipersarafi cabang-cabang kedua system saraf otonom. Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur reflex usus. Suplai saraf intriksi, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.⁹

1. Divertikulum Meckel

Ukuran dan bentuk divertikulum sangat bervariasi, antara 1 – 26 cm panjangnya, meskipun biasanya antara 3 – 5 cm. Soderlund menemukan bahwa divertikulum terletak pada 10 – 150 cm dari valvula ileosekal. Pada anak-anak biasanya ± 40 cm dari valvula dan pada orang dewasa ± 50 cm dari valvula. Diameter divertikulum agak kecil dari ileum, tetapi adakalanya sesempit potrusi appendiks.

Divertikulum mempunyai mesenterium dan mempunyai suplai arteri independen dari lengkung pembuluh darah ileal, kecuali pada kasus-kasus divertikulum yang tidak biasa kecil. Divertikulum dapat melipat dan terbentang di sisi usus dan dibungkus oleh selaput membran tipis ketika membentang flat di atas mesenterium intestine.⁵

FISIOLOGI

Usus halus mempunyai 2 fungsi utama: pencernaan dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur dan mempermudah proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kelenjar ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam-asam empedu dan molekul-molekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik mengarah ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak dipertahankan dalam larutan sampai mereka dapat di absorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Dua hormon penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak, yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum, merangsang sekresi getah pankreas yang kaya akan enzim; hal ini diperantarai oleh kerja pankreozimin. Pankreozimin dan kolesistokininsekarang diduga merupakan satu hormon yang sama, yang mempunyai efek berbeda; hormon ini dinamakan CCK. Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya hormon lain, sekretin dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dari pankreas dan empedu dari hati. Sekretin memperbesar kerja CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus serta pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transport aktif dan pasif yang sebagian besar kurang dimengerti.

Walaupun banyak zat diabsorpsi di sepanjang usus halus, tetapi terdapat tempat-tempat absorpsi utama bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absorpsi ini penting untuk diketahui guna memahami proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus.

Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan memerlukan garam-garam empedu. Asam folat dan vitamin-vitamin yang larut dalam air juag diabsorpsi di duodenum. Absorpsi gula, asam-asam amino dan lemak sebagian besar diselesaikan menjelang kimus mencapai jejunum. Absorpsi vitamin B12berlangsung pada ileum terminal melalui mekanisme transport khusus yang memerlukan faktor intriksi lambung. Sebagian besar asam-asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membentuk pencernaan lemak, akan direabsorpsi pada ileum terminal dan masuk kembali ke hati. Siklus ini dinamakan sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu dan sangat penting dalam mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam-asam atau garam-garam empedu mampu bekerja mencernakan lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau sekresi ileum terminal dapat menyebabkan defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam-garam empedu dalam jumlah besar ke kolon menyebabkan iritasi kolon dan diare.^9,14

EPIDEMIOLOGI

Divertikulum Meckel adalah kelainan bawaan yang mengikuti “rule of two” (kelainan bawaan serba dua), yaitu :

1. Kelainan kongenital yang paling sering terjadi dengan prevalensi 2% populasi
2. Perbandingan kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah 2 : 1
3. Ditemukan 2 kaki (sekitar 60 cm) dari valvula ileosekal (valvula Bauhini)
4. Di dalamnya mungkin terdapat dua jenis jaringan heteropik, yaitu mukosa lambung dan jaringan pankreas
5. Dua penyakit dapat timbul di dalamnya,yaitu divertikulitis dan tukak peptik
6. Dua penyulit yang dapat terjadi, yaitu perforasi pada divertikulitis akut atau tukak peptik dan perdarahan tukak peptik
7. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala-gejala divertikulum Meckel pada usia di bawah 2 tahun.^1,15,16

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Divertikulum Meckel adalah sisa dari kantung telur embrional, yang juga disebut sebagai duktus omfalomesenterikus atau duktus vitellinus. duktus omfalomesenterikus menghubungkan kantung telur dengan usus saat perkembangan embrio dan memberikan nutrisi sampai plasenta dibentuk. Antara minggu ke-5 sampai ke-7 kehamilan, duktus ini menipis dan memisahkan diri dari intestinum. Tepat sebelum involusi ini, epitel kantung telur ini mengembangkan suatu lapisan yang sama dengan lapisan lambung. Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur sisa. Divertikulum Meckel merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan anomali saluran cerna kongenital yang paling sering, ditemukan pada 2% populasi.⁴

Gambar : Variasi anomali duktus vitellinus. Sinus duktus vitellinus (A) bagian dari duktus vitellinus yang berdempetan dengan intestin terpisah. Bagaimanapun, suatu saluran sinus terbuka pada umbilikus. Divertikulum Meckel (B) bagian umbilical dari duktus vitellinus primitive terpisah, meninggalkan divertikulum atau kantong yang berhubungan dengan usus halus normal. Divertikulum dapat berdarah, infeksi, ruptur dan dapat menyebabkan intususepsi. Tali Fibrosa (C) duktus vitellinus dapat digantikan secara sempurna oleh jaringan parut, simpul yang melingkari pita ini akan menyebabkan sumbatan intestin. Kista Duktus Vitellinus (D) berisi cairan, struktur kista terjadi ketika akhir umbilikal dan intestin dari duktus terpisah, tetapi bagian sentral masih terbuka. Duktus Vitellinus yang Paten (E) terbuka dari umbilikal sampai intestin yang ditandai dengan pengeluaran udara atau drainase dari umbilikus. Prolaps (F) adakalanya kantung dari intestin keluar dari sebuah duktus vitellinus.

Dikutip dari kepustakaan 17

DIAGNOSIS

Anamnesis dan Gejala Klinis

Kebanyakan pasien dengan divertikulum Meckel tidak menunjukkan gejala yang khas. Gejala biasanya muncul pada umur dua tahun pertama. Baru bila ada divertikulitis timbul, keluhan dan tanda yang mirip sekali dengan appendisitis akut walaupun letak nyeri dapat berbeda.^1,3

1. Perdarahan

Melena atau tinja khas tampak berwarna merah jernih disebut “current jelly” atau “brick red appearance”. Perdarahan dapat menyebabkan anemia yang berat, tetapi biasanya berhenti sendiri karena kontraksi pembuluh darah splanikus ketika penderita sudah menjadi hipovolemik. Kadang-kadang perdarahan dari divertikulum Meckel dapat menjadi begitu dramatis, dengan tinja berwarna kehitaman disebut “tarry stools”. Gejala ini yang paling sering muncul yaitu sekitar 30 – 50% . kebanyakan divertikulum Meckel dilapisi oleh mukosa ektopik, termasuk mukosa pensekresi asam yang menyebabkan perdarahan intermitten tanpa nyeri karena ulserasi mukosa ileum normal yang ada di dekatnya. Tidak seperti mukosa duodenum bagian atas, asam tersebut tidak dinetralisir oleh bikarbonat pankreas. Jadi, jika seorang bayi/anak datang dengan perdarahan rectum tanpa nyeri berat, adanya divertikulum Meckel harus dicurigai.

2. Obstruksi usus

Divertikulum Meckel sering disertai obstruksi sebagian atau komplit. Mekanisme obstruksi yang paling sering adalah kalau divertikulum berperan sebagai titik awal suatu invaginasi. Kejadian ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang lebih tua. Penyebab lain obstruksi adalah pita-pita intraperitoneum yang menghubugkan potongan-potongan sisa duktus omfalomesenterikus dengan ileum dan umbilicus. Pita-pita ini menyebabkan obstruksi karena menyebabkan herniasi interna atau volvulus usus halus di sekeliling pita tersebut. Merupakan gejala kedua yang sering muncul yaitu sekitar 30 – 35%.

3. Divertikulitis Meckel akut

Terjadi pada 20% pasien yang bergejala dan sering salah diagnosis dengan appendiks akut. Hal ini terjadi karena adanya obstruksi intraluminal oleh divertikulum, yang menyebabkan terjadi inflamasi, edema, iskemia, nekrosis dan perforasi.^4,15

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis preopeatif divertikulum Meckel adalah sangat sulit. Sehingga dibutuhkan kecurigaan serta tanda dan gejala klinis yang cukup tinggi untuk membantu memfokuskan evaluasi radiologi.¹⁵

1. Foto Polos Abdomen

Foto polos dapat menunjukkan gambaran ileus obstruktif. Jika divertikulum distensi, terlihat adanya udara di fossa ilaka kanan atau di tengah abdomen dapat menjadi kunci diagnosis. Jika perforasi terjadi, maka foto polos abdomen dapat menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Meskipun barium meal biasanya tidak terlalu membantu dalam menggambarkan divertikulum Meckel pada beberapa pasien, tetapi anomali ini dapat dideteksi jika teknik ini dilakukan dengan hati-hati. Barium enema dapat menunjukkan divertikula Meckel jika refluks yang cukup mencapai ileum terminal.

1. Scan Tektenium-99m perteknetat (99mTc)